業務後の『報告フォーム』です。
【情報の追加・修正は、随時お知らせ下さい。】

業務完了後、下記の点をご報告下さい。

通訳氏名（英文）(必須)

通訳日（数字で年-月-日）(必須(例)2019-1-1)

患者様名（英文）(必須)

（英語：氏→名の順に）

開始時刻＆終了時刻((例)11:00-13:00)

通訳費の合計:(必須：時間計算し、数字を記入)

交通費の合計:(必須：ない場合は「0」と記入)

通訳が負担した医療費:（もしあれば）

通訳費と交通費の合計:(必須：合計額を記入)

患者様の診断名(日本語・もしお分かりならば)

通訳の内容(必須：再診の日時と次回の担当可否を教えて下さい。)（報告内容は、このまま保険会社に連絡します。丁寧に記載ください。）

勤務中の質問・ご不明な点(何なりとご相談ください)

上記のコピー（控え）をお送りします。Emailを入力下さい。(必須)

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